Fiche Familiale de Renseignements ALSH

Nom, Prénom, Tél fixe ou portable, lien de parenté avec l'enfant pour la troisième personne à prévenir en cas d'urgence :

Ville :

Nom, adresse et N° de tél. de l'employeur de la mère :

m et Prénom de la mère :

N° de sécurité sociale et adresse du centre payeur :

Organisme tutelle :

Tél portable :

Code postal :

Adresse :

Ville :

Nom et N° du médecin de famille :

Nom de la mutuelle, adresse et N° de contrat :

N° d'allocataire de la caisse d'allocations familiales ou sociale agricole :

Nom et Prénom du père :

Tél portable :

Adresse :

Nom, Prénom, Tél fixe ou portable, lien de parenté avec l'enfant pour la première personne à prévenir en cas d'urgence :

Nom, adresse et N° de tél. de l'employeur du père :

Nom, Prénom, Tél fixe ou portable, lien de parenté avec l'enfant pour la seconde personne à prévenir en cas d'urgence :

Tél fixe :

Code postal :

Tél de l'organisme :

Tél fixe :